2021年高台县医疗保障工作要点

2021年高台县医疗保障工作要点

2021年，全县医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神及习近平总书记对甘肃重要讲话和指示精神，贯彻落实中共中央、国务院和省、市、县委县政府全球领先体育平台深化医疗保障制度改革的决策部署，以高质量发展为主题，以精细化管理和机制创新为抓手，以可持续、提效能、求突破、利民生为目标，全面推进医保制度改革各项任务落实，为全县“十四五”起好步、开好局提供有力保障，以优异成绩庆祝建党一百周年。

一、强化政治统领，全面加强党的领导

1.切实把党的政治建设摆在首位。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把学习贯彻党的十九届五中全会精神作为重要政治任务，用党的最新理论成果指导深化医保制度改革。坚持以人民健康为中心，牢牢把握医疗保障工作的政治属性和业务属性，紧盯国之大者，紧盯形势变化，紧盯工作落实，把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的要求贯彻到医疗保障工作全领域、全过程。

2.严格落实全面从严治党主体责任。严守政治纪律和政治规矩，从严落实中央八项规定，持之以恒深化作风建设，强化党章党规党纪和党风廉政教育，着力构建廉政建设长效机制，紧盯资金分配、招标采购、基金监管等重要岗位、重要事项和关键环节，深入梳理和查找医保领域廉政风险，织密扎紧制度笼子，牢牢守住廉政底线，坚持不越底线、不碰红线。严格落实意识形态工作责任制，创新工作方式、载体和途径，种好“责任田”，坚守“主阵地”，牢牢把握意识形态工作主动权。

3.加强党的基层组织建设。坚持党建引领，发挥政治功能，着力构建党建和业务工作融合发展机制，持续推进党的建设提质增效。严肃党内政治生活，深入推进机关党建标准化建设，切实增强党组织领导力、组织力、执行力，为推动医疗保障事业高质量发展提供坚强保障。注重加强精神文明建设，进一步加强民族宗教、政法综治、拥军优属、平安高台建设，维护宗教和睦及社会和谐稳定。

4.强化干部队伍能力建设。坚持把党的集中统一领导作为推进医保事业发展的根本保证，强化政治引领，提高干部队伍政治判断力、政治领悟力、政治执行力。坚持把人民至上作为推进医保事业发展的根本前提，发扬为民服务“孺子牛”、创新发展“拓荒牛”、艰苦奋斗“老黄牛”精神，用心用情用力做好医疗保障工作。坚持把干部队伍建设作为推进医保事业发展的组织保障，着力加强政治理论、政策法规和业务知识学习，借鉴外县先进经验，不断提升履职尽责的能力水平。

二、提高政治站位，扎实做好疫情防控工作

5.认真落实疫情防控各项任务。严格落实疫情防控待遇政策，加强重点药品和防护用品日常监测及保障供应。同时，积极配合做好疫苗注射6月底前结束的任务，为疫情防控做好保障。优化经办服务，落实公共服务场所疫情防控工作要求，确保经办服务不停顿，群众办事有安全。

三、明确工作目标，有效服务乡村振兴战略

6.建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。坚持问题导向、目标导向，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断完善三重制度综合保障政策，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，助力乡村振兴战略全面推进。

7.夯实医疗救助托底保障。根据国家和省、市安排，合理设定年度救助限额,合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期超常规保障措施，过渡期内不属于低保对象、特困人员和返贫致贫的脱贫人口，逐步转为按规定享受基本医疗保险待遇；将脱贫攻坚期自行开展的其他保障资金统一并入医疗救助基金，取消不可持续的过度保障措施。

8.完成脱贫攻坚底线任务。持续落实医疗保障脱贫攻坚参保、资助、待遇保障政策、“一站式”结算工作。对已核准身份信息的参保资助对象全部给予资助,并全部纳入基本医疗保险覆盖范围。强化居民参保工作,参保率稳定在98%以上。巩固提升县域内定点医疗机构住院医疗费用“一站式”结算成果。

四、全面依法行政，推进基金监管提质增效

9.深入推进医疗保障法治建设。深入贯彻落实习近平法治思想，推进“八五”普法，加强宣传、培训和政策解读，全面提高法治思维和依法行政能力。以全省行政执法示范单位为契机，落实完善行政执法制度，规范行政执法行为，加强对行政权力的制约和监督。完善医疗保障诚信体系建设，建立失信惩戒制度，切实提升医疗保障工作法治化、规范化、制度化水平。

10.全力抓好试点评估验收。紧盯国家医保基金监管方式创新试点时间节点，对标对表做好试点评估验收工作。抓实医保基金监管队伍建设，加快成立医保基金监管服务中心，明确乡镇医保服务管理职能和人员；明确行政、经办、医保监管服务中心的职责定位，科学厘清权责关系，形成工作合力。抓实部门联动，完善联合检查工作规则，制定医保基金监管执纪问责办法，推进执纪问责常态化。抓实第三方服务机构监管，建立健全准入、考核、退出等长效机制。全力推进落实定点医疗机构内控制度，切实激发自主控费内生动力。

11.持续深入打击欺诈骗保。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），充分发挥第三方力量，开展“现场检查全覆盖”和“抽查范围全覆盖”监督检查。结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”，开展“三假”专项整治。对异地住院费用较大的病历进行实地核查。发挥社会监督员作用，完善举报奖励制度，落实欺诈骗保“要情报告”制度，加大典型案件曝光力度。

12.建立信用等级评价管理制度。建立定点医药机构信息报告制度及定点医药机构、参保人员医保信用等级评价制度。在预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付等工作中，加强对信用评价结果的运用。

五、优化政策措施，稳步提升医疗保障水平

13.健全筹资和待遇运行机制。严格执行国家医疗保障待遇清单制度。落实全省统一规范的灵活就业人员参加职工医保缴费方式和最低缴费年限政策。

14.规范门诊共济保障机制。建立健全职工医保门诊共济保障机制。按照全省统一的职工医保和居民医保门诊慢特病政策，进一步规范门诊慢特病管理。深化居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动,扩大政策受益面。

15.完善多层次医疗保险体系。按照省、市要求，逐步统一规范职工补充医疗保险制度。促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障互助衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。支持商业健康保险发展。

六、坚持守正创新，加快推动医药服务改革

16.深化医保支付方式改革。学习借鉴按病种分值付费（DIP）试点经验，加大培训力度，补齐医保支付方式改革的知识框架、工作路径的短板，为实施按病种分值付费（DIP）奠定基础；探索推进县域紧密型医共体医保支付方式改革。

17.推进医保目录动态调整。认真贯彻落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号），扎实做好2020版药品目录的落地工作,确保参保群众在3月1日起执行新版目录,继续落实原省补药品分批消化退出工作。贯彻执行全省统一的基本医保《诊疗项目目录》。落实治疗性医疗机构制剂纳入医保支付范围政策。

18.深化药品医用耗材招采制度改革。严格落实国家组织药品耗材集中带量采购政策，积极参加省际联盟带量采购，按照《张掖市国家组织药品带量采购医保资金结余留用实施办法（试行）》，落实带量采购结余留用、阶梯降价、支付标准联动等政策，推进药品和高值医用耗材带量采购制度化、常态化。健全完善药品和医用耗材分类采购政策，逐步放开配送市场，鼓励和支持生产企业直接配送或指定配送企业配送，大力推行“一票制”配送，促使药品和高值耗材价格回归合理水平。强化药品、医用耗材价格和供应异常情况监测预警和应对，保障医疗机构临床使用。落实医药价格和招采信用评价制度，营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境。

19.深化医药服务价格改革。规范县级公立定点医疗机构医药服务价格，完善医疗服务价格动态调整机制，在降低以物耗为主的大型设备检查、检验价格的同时，提高体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务价格，对中医特色项目给予适度的政策倾斜，逐步理顺比价关系，优化医疗收入价格。加快新增医疗服务项目审核上报工作，推动医疗新项目、新技术及时进入临床使用。

七、强化精细管理，提升医保公共服务能力

20.科学确定总控指标。严格执行《张掖市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》，认真遵循医保基金绩效管理原则，强化定点医药机构协商谈判，科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。全面落实总额控制年中结构调整、年终清算管理等制度，全面实行居民医保基金统一会计核算和职工医保市内异地就医周转金制度，对医保基金预决算实行绩效考核，保障医保基金安全有序运行。加强医保基金运行分析和重点指标监测分析，提升医保基金使用绩效。    

21.强化两定机构管理。认真贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号），进一步完善服务协议管理经办规程、服务协议和医保医师工作规则，切实抓好宣传培训工作，规范医药机构医疗保障定点管理，促进两定机构管理规范化、法治化。强化医保经办机构内控管理，规范两定机构协议管理，将医保管理服务协议纳入行政协议管理。

22.提升公共服务水平。按照“先易后难、积极推进”的原则，通过科学测算、协商谈判，合理确定支付标准，确保日间手术医保支付工作落到实处、见到成效。按照省、市统一部署，持续加强异地就医直接结算管理，推进跨省、省内异地就医门诊费用直接结算。总结经办综合柜员制管理经验，全面推广实行一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化“放管服”改革，落实“一网通办”部署要求，不断优化营商环境，提升医保政务服务水平。持续开展行风教育，全面落实“好差评”制度，加强服务礼仪、服务用语、服务态度培训，建立健全行风建设长效机制；坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，尊重和关爱老年人等群体，主动服务、微笑服务、满意服务，不断提升服务质量。将享受门诊慢特病病种待遇认定、异地就医转诊备案等事项下沉到相应的定点医疗机构，方便群众就医办事。

23.推进医疗服务等级评价。根据全省服务等级评价办法,以参保患者对医疗机构服务体验评价为依据,确定定点医疗机构的服务等级,发挥医保对医疗机构及医务人员服务行为的激励约束作用。

八、坚持强基固本，夯实医保高质量发展基础

24.科学编制“十四五”规划。根据国家、省、市医保局和全县统一规划，结合深化医疗保障制度改革目标任务，高质量完成全县医疗保障改革发展“十四五”规划编制工作。

25.抓好医保信息化建设。加快业务编码标准全量维护及贯标落地工作，推进落实全国统一医保信息业务编码标准工作，提升招标采购、医疗机构收费、医保支付精细化管理，3月底完成全场景测试，4月底实现“双码运行”，5月底迁入全省医疗保障信息系统试运行。进一步加强医保电子凭证推广应用，扩大电子凭证使用场景，年底所有定点医药机构实现扫码结算,同时支持刷卡结算。全面推行定点零售药店进、销、存信息系统智能监管。

26.加强医保政策宣传。围绕群众关心的问题和全县医疗保障重点工作任务，加强与县域内重点媒体协作，及时跟进宣传医保制度改革和惠民政策。积极组织开展医保政策巡回宣讲和有奖知识竞赛活动，以赛促学，努力营造学政策、懂政策、讲政策的浓厚氛围。