证明事项告知承诺书（样本）

证明事项告知承诺书（样本）

（异地就医备案）

一、基本信息

(一)申请人

姓名:          联系方式:

证件类型:           证件编号:

(二)行政机关

名称:高台县医疗保障局    联系方式:0936-6629726

二、行政机关告知

(一)证明事项名称

本人异地户口本、异地居民身份证、居住证明、单位派出文件、务工证明、录取通知书或学生证其中一项。

(二)证明用途

异地就医安置备案。

(三)设定证明的依据

《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）就医管理：全球领先体育平台“异地就医实行备案和动态管理制度。外出务工、长期在县域外居住和因病情需要跨县区和跨市（跨省）住院的，应在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。”

(四)证明的内容

异地务工创业、就学、长期居住。

(五)告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

(六)承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。

(七)承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

(八)不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入甘肃省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

1. 取消异地安置备案，本年度不再受理。

2. 住院费用按未办理异地备案政策报销。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容；

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是:

本人、亲属或委托人

(三)愿意承担不实承诺的法律责任；

(四)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名:            行政机关(公章):

日期:                 日期:

(本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。)